История болезни неспецифический язвенный колит обострение

История болезни

1. Общие сведения

* Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
* Возраст: 45 лет
* Пол: мужской
* Дата госпитализации: 01.03.2023
* Дата выписки: 15.03.2023

2. Жалобы при поступлении

* Частый жидкий стул со слизью и кровью (до 15-20 раз в сутки)
* Боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области
* Тенезмы
* Общая слабость
* Похудание

3. Анамнез

* Заболевание впервые диагностировано 5 лет назад.
* За это время пациент перенес несколько обострений, которые купировались консервативной терапией.
* Последнее обострение было полгода назад.

4. Объективный осмотр

* Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.
* Кожные покровы: бледные.
* Видимые слизистые оболочки: сухие.
* Живот: мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Симптом Обуховского и Образцова положительный с обеих сторон.
* Печень и селезенка: не увеличены.
* Стул: жидкий, с примесью слизи и крови.

5. Лабораторные и инструментальные исследования

* Общий анализ крови: анемия (Hb 105 г/л), лейкоцитоз (12,5 тыс./мм?), СОЭ 45 мм/ч.
* Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка (10 мг/л).
* Колоноскопия: обнаружена эрозивно-язвенная слизистая оболочка с участками псевдополипов в толстой кишке.
* Биопсия толстой кишки: подтвержден диагноз неспецифического язвенного колита.

6. Диагноз

Неспецифический язвенный колит, обострение.

7. Лечение

* Месалазин 4 г/сут
* Будесонид 9 мг/сут
* Метронидазол 500 мг/сут
* Инфузионная терапия
* Диета с ограничением продуктов, вызывающих брожение и гниение

8. Результат лечения

На фоне проводимой терапии у пациента отмечалось постепенное улучшение состояния:

* Снижение частоты дефекаций
* Уменьшение боли в животе
* Улучшение общего состояния
* Нормализация лабораторных показателей

9. Рекомендации

* Продолжить прием назначенных препаратов в соответствии с выпиской
* Соблюдать диету
* Избегать стрессовых ситуаций
* Регулярно посещать врача-гастроэнтеролога для контроля состояния

Ассистент врача-гастроэнтеролога: Петрова Мария Ивановна

Наша команда стремится освещать самые важные темы, которые могут быть полезны в вашей жизни. Мы делаем это для вас, разделяя знания и опыт, помогающие лучше ориентироваться в мире и принимать обоснованные решения. Ваша обратная связь имеет огромное значение для нашего развития, и мы открыты для ваших предложений.