История болезни во внутренним болезням цирроз печени

История болезни

1. Паспортные данные

* ФИО: Иванов Иван Иванович
* Возраст: 55 лет
* Пол: Мужской
* Профессия: Слесарь
* Домашний адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 15, кв. 25

2. Жалобы

* Общая слабость, утомляемость
* Резкое снижение аппетита
* Тошнота и рвота
* Боль в правом подреберье
* Отеки ног
* Желтуха кожи и слизистых оболочек
* Склонность к кровотечениям (носовые кровотечения, кровоточивость десен)

3. Анамнез

* Анамнез заболевания: Заболевание развивалось постепенно в течение последних 2-х лет. Началось с эпизодических болей в правом подреберье, которые в последнее время усилились и стали постоянными. В течение последнего года отметил снижение аппетита, тошноту, рвоту, похудание. Примерно месяц назад появилась желтуха, несколько дней назад появились отеки ног.
* Эпидемиологический анамнез: Больной длительное время употреблял алкоголь (до 200 мл водки в день). Гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию отрицает. Контакт с больными гепатитом не имел.
* Генеалогический анамнез: В семье не страдал никто.
* Перенесенные заболевания: Пневмония в детстве.

4. Объективный статус

* Общее состояние: Больной истощен, кожные покровы и слизистые оболочки желтушны.
* Кожа: Сухая, шелушащаяся, с множественными телеангиэктазиями. На передней брюшной стенке имеется сеть расширенных вен («голова медузы»).
* Подкожно-жировая клетчатка: Выраженное истощение.
* Лимфатические узлы: Не пальпируются.
* Сердечно-сосудистая система: Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление: 120/80 мм рт.ст.
* Органы дыхания: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
* Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень плотная, край острый, выступает из-под реберной дуги на 8 см. Селезенка увеличена, пальпируется у края реберной дуги.
* Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темно-желтая.
* Нервная система: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет.

5. Лабораторные данные

* Общий анализ крови: Эритроциты — 3,5 х 10^12/л, гемоглобин — 100 г/л, лейкоциты — 4,5 х 10^9/л, тромбоциты — 80 х 10^9/л.
* Биохимический анализ крови: Общий билирубин — 150 мкмоль/л, прямой билирубин — 100 мкмоль/л, АЛТ — 120 ед/л, АСТ — 150 ед/л, ЩФ — 400 ед/л, ГГТП — 1000 ед/л, общий белок — 60 г/л, альбумин — 30 г/л, ?-глобулины — 40 г/л.
* Иммунологическое исследование: HBsAg — не обнаружен, анти-HCV — не обнаружен, анти-ВИЧ — не обнаружен.
* УЗИ печени: Печень уменьшена в размерах, паренхима неоднородная, с участками фиброза и кальцификации. Портальная вена расширена.
* Фиброгастродуоденоскопия: Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Небольшие кровотечения из варикозных узлов.

6. Диагноз

Цирроз печени алкогольной этиологии, Child-Pugh B.

7. Лечение

* Глюкокортикоиды (преднизолон)
* Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин)
* Диуретики (спиронолактон)
* Антикоагулянты (варфарин)
* Эндоскопическое лигирование варикозных узлов

8. Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет от 5 до 10 лет.

Наша команда стремится освещать самые важные темы, которые могут быть полезны в вашей жизни. Мы делаем это для вас, разделяя знания и опыт, помогающие лучше ориентироваться в мире и принимать обоснованные решения. Ваша обратная связь имеет огромное значение для нашего развития, и мы открыты для ваших предложений.